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卢福祥、张丹律师:投保人签订保险合同时未能如实告知自己的真实情况,能否得到保险公司理赔?

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卢福祥、张丹律师:投保人签订保险合同时未能如实告知自己的真实情况,能否得到保险公司理赔?

http://www.lawyer0311.com 2014-05-29 08:36 世纪方舟律师网 浏览次数:

卢福祥、张丹律师:投保人签订保险合同时未能如实告知自己的真实情况,能否得到保险公司理赔?

河北世纪方舟律师事务所 卢福祥律师 张丹律师

 

案情简介:

20111月,投保人王某以其夫韩某为被保险人投保某保险公司的重疾险和意外险,保额为10万元。投保时王某隐瞒了韩某为钢厂转炉车间清渣工的身份,而告知是农夫。保险合同生效后第二十天,被保险人即在工作中被钢水烫伤,后韩某向该保险公司要求支付意外险保险金10万元,被保险公司拒赔。本案涉及的主要是如何认定投保人(或被保险人)已经尽到了如实告知义务的法律问题?

 

法律分析:

首先,根据《中华人民共和国保险法》第16条第1款规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。以及最新发布的最高院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第六条规定:投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。可见,投保人如实告知的义务是在保险人主动询问的前提下发生的,保险人不主动询问,投保人不必向保险人主动告知被保险人的真实情况,即投保人不负有对保险人进行主动无限告知的义务。所以如果保险人不能证明其已对被保险人的健康状况以及真实职业进行了询问和提示时,保险人不能就此拒绝其理赔请求。

其次,在保险人对投保人进行了主动询问的前提下,投保人未能如实告知的法律责任问题。根据《保险法》第16条第2款的规定:投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。此处需要注意的是投保人未向保险人履行告知义务是故意行为还是过失行为。在签订履行保险合同中,作为保险合同一方当事人的投保人,在不同心理状态下的作为或不作为方式签订、履行保险合同具有完全不同的法律后果。根据我国《保险法》的规定,投保人只有在故意或重大过失不履行如实告知义务,且足以影响保险人是否承保或提高保险费率的,保险人有权行使单方解除权,并不予给付保险费。但是二者还是有区别的,如故意不履行告知义务的,保险人能够解除合同且不退还投保人保险费;如果投保人因重大过失而不履行告知义务的,保险人能够解除合同且不承担理赔责任,但是应当退还保费。本案中,就要区分投保人王某隐瞒韩某的真实职业是故意为之还是重大过失而为之。

 

如何区分投保人的未履行告知行为是出于故意还是重大过失呢?笔者认为应当从以下几方面考虑:

首先,该告知事项是否为投保单上所明确标出的。

投保人的如实告知义务最先表现出来的即其是否在投保单上对已设置的问答做了真实回答。基本所有的保险公司在受理投保人的投保时,都要求其填写投保单,上面设置了最基本的关于被保险人身体状况、健康状况、既往病史、职业属性等一系列选项,若投保人在填写投保单上述设置的问题时与真实情况不符,可视为一种故意未履行告知义务的行为。但根据最高院新发布的关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第六条第二款规定:保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。通过该条可认为若投保人仅对投保单中概括性条款有隐瞒的,保险人不能因此要求解除合同或拒赔,但若涉及保单中具体选项的,如真实职业、既往病史等,则不宜认定为概括性条款,投保人未能如实告知的,保险人有权认定其为未如实告知。

其次,根据投保人的认知能力是否能够如实填写投保单。

投保人的认知能力具体要结合其年龄、性别、文化程度及其所从事的职业、精神健康状况等因素综合判定。投保单中所设置的有些问题如“您是否患有严重的恶性疾病”,如被保险人虽患有此类疾病但尚未确诊或尚未发病,笔者认为可视为其存在过失而非故意;若投保人文化程度或精神状况不足以使其明白投保单上所设置的某些问题,如“您所从事的职业是否为高风险职业”,投保人未能按照其真实情况填写时,笔者认为在某种程度上也可认定为过失行为,但某些行业为一般正常人了解而知晓的高危行业,如井下工人、飞行员等,则不宜认定为过失。

第三,从保险人自身的履行义务程度进行分析。

即保险人是否已尽到了法定说明义务。

结合本案,保险人主张投保人是故意隐瞒其夫为车间清渣工的真实身份,保险人需要首先举证证明代理人在与投保人王某签订保险合同时是否对被保险人韩某所从事的职业以及有无其他职业有过主动询问,根据《保险法》的规定,投保人的如实告知义务是在保险人主动询问下才发生告知的;其次代理人在展业过程中是否对投保人明确了合同内容以及免责条款的适用,若保险人仅有投保人没有如实履行告知义务的证据,而无证明自身尽到了法定说明义务的证据,则可认定投保人为过失未告知,且保险人无权拒绝投保人要求理赔的申请。

通过上述分析可知,故意或重大过失行为是指向客观已存在的事事,若为未确定的事实,投保人则无过错,不能推定已经符合保险人解除合同和免责的原因。

 

 此外,保险人拒绝被保险人的理赔申请应当发生在知道拒赔事项之日起30日内,并与投保人解除保险合同,否则拒赔不发生效力。保险合同成立超过2年的,保险公司不得解约拒赔。

 

河北世纪方舟律师事务所 卢福祥律师 13503339637 

河北世纪方舟律师事务所 张丹律师 18732107337

 

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