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张小波律师:专家辅助人在医疗纠纷案件中的作用

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张小波律师:专家辅助人在医疗纠纷案件中的作用

http://www.lawyer0311.com 2014-03-17 15:58 世纪方舟律师网 浏览次数:

张小波律师:专家辅助人在医疗纠纷案件中的作用
河北世纪方舟律师事务所 张小波律师
  
  关键词:专家辅助人、医疗纠纷、医疗鉴定、守门人。
  摘要:2013年1月1日修订的《中华人民共和国民事诉讼法》(以下简称新民事诉讼法)开始实施,其中第七十九条规定:“当事人可以申请人民法院通知有专门知识的人出庭,就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见。”从而确定了我们民事诉讼中的专家辅助人制度。
  在法院受理的医疗纠纷案件中绝大多数都需要进行鉴定,但鉴定人资质水平参差不齐,医学专业是一门非常复杂的学科,在医疗过错鉴定中一个普通的法医很难对临床医学的过错与否做出准确的判断,而在医疗事故鉴定中往往不能排除人为因素的影响,因此对鉴定意见的审查和质证就尤为重要。专家辅助人制度将改变过去法庭审理中对鉴定意见的审查和质证方式,改变过去医疗纠纷案件唯鉴定是从的现象。为进一步维护医患双方的合法权益,提供了一个“守门人”。
   专家辅助人制度是我国司法鉴定体制改革的一部分,专家辅助人制度与司法鉴定异曲同工,都是为法庭审理查明专门性问题而设立。在法院受理的众多民事案件中,医疗纠纷案件呈逐年上升趋势,但医疗纠纷案件专业性强,绝大多数都需要进行医疗事故鉴定或者医疗过错鉴定。医方在医学的专业性上占有绝对优势,而患方的唯一期待就是鉴定人出具公平、公正的鉴定意见,但时下的鉴定体制改革并不理想,鉴定人水平参差不齐,在法庭审理中对鉴定意见的审查和质证流于形式,非专业人士根本无法从专业角度对鉴定意见进行质证。
   一、专家辅助人
   专家辅助人是指诉讼双方聘请的具有专门知识的人帮助解释和理解案件中的专门性问题,或者经法官允许出庭参与质证的专家〔1〕。我国的《新民事诉讼法》并没有使用专家辅助人这一概念,在《新民事诉讼法》中被称为“有专门知识的人”。 专家辅助人是我国学术上对“有专门知识的人”的一种称谓。
   专家辅助人制度始于2002年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称证据规定)。但长期以来却没能引起当事人和法官对该规定的足够重视, 法官往往关注的是鉴定程序是否符合规定,鉴定意见是否明确,而对于当事人聘请专家对鉴定意见进行评价却并不是他们想要的。
   另一个原因则是长期以来并没有形成完善的鉴定人出庭制度,虽然《证据规定》第五十九条规定了鉴定人应当出庭接受当事人质询。 但鉴定人往往以各种理由拒绝出庭,对于鉴定人不出庭的情况却没有制度性的规定加以限制,法官对此也无可奈何。在鉴定人拒绝出庭对质的情况下,专家辅助人的“独角戏”也就失去了观众,不能充分体现其存在的价值。《新民事诉讼法》完善了鉴定人出庭制度,其第七十八条规定:“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的,鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知,鉴定人拒不出庭作证的,鉴定意见不得作为认定事实的根据;支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用”。该规定强化了鉴定人出庭的义务,只要当事人对鉴定意见有异议,鉴定人就应当出庭作证,否则鉴定意见将不会被采纳,同时还要退还鉴定费用。鉴定人出庭制度的完善为专家辅助人出庭质证奠定了基础。
   专家辅助人不同于诉讼中的鉴定人,诉讼中的鉴定人是指运用科学技术或者专门知识对诉讼中涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的人。诉讼中鉴定人是对的专门性问题出具鉴定意见的人,而专家辅助人仅仅限于接受当事人的聘请,出庭对诉讼中涉及的专门性问题进行说明解释,或者是对鉴定意见进行质证的专家。
   二、专家辅助人在医疗纠纷案件中的作用
   1、在尸检中的作用
   在患者死亡的案例中,医患双方对死亡原因认识不一致的情况下,尸检成了明确死亡原因的唯一途径。患者的死因存在很多种情况,有可能是本身疾病发展所致,亦有可能是疾病与医疗过错共同参与导致,还有可能是医疗过错的原因。因此,明确患者的死亡原因,对进一步实施医疗过错或者医疗事故鉴定区分责任非常重要。在死因不明的情况下,不论哪一种医疗鉴定,只能分析医疗行为是否存在过错,而对于过错与死亡之间的因果关系却难以认定。因果关系不明确就不符合民事侵权行为赔偿的构成要件,患方的权益会因为没有进行尸检而得不到保障。
   在医疗纠纷案件中患方不具备医学专业知识,因此从专业角度考量患方处于绝对劣势,基本相当于小学生对大学生。专家辅助人制度的确立改变了这种专业知识不对等的现状,患方可以聘请法医学专家观察尸检过程,或者参加尸检。
   案例:常某,女,18岁,2012年2月3日主因昏迷入住南昌中国人民解放军第某医院,入院诊断为:右侧大脑半球大面积脑梗塞,入院后于2012年2月6日、2月19日、4月11日先后三次行颅脑手术治疗,并行气管切开术。术后病情逐渐好转,脑功能逐渐改善。但难以耐受气管全堵管,分别于2012年6月14日,7月14日更换器官套管,7月24日再次更换器官套管,患者突然出现呼吸困难,伴头颈胸部皮肤明显肿胀,伴有握雪感,随后迅速出现全身紫绀、脉氧下降、心跳增快,两肺呼吸音未闻及,立即停止操作,前胸皮肤多处用粗针穿刺及排气,并行右侧胸腔闭式引流术,引流出气泡,经抢救无效于7月25日7时20分临床死亡。
   患者家属对常某死亡的事实难以接受,认为医院在医疗上存在过错,遂委托作者进行诉讼。接受委托后查阅了患者病历,考虑患者死亡的原因可能是更换气管插管过程中操作不当,亦有可能是严重的脑梗导致,因此建议家属进行尸检并聘请法医学专家参加。
   尸检过程中聘请的专家与尸检法医进行了沟通和交流,双方对患者的死亡原因认识一致,并排除了脑梗的因素,患者家属对尸检过程非常满意。尸检报告最终认定:“气管切口下方管壁慢性溃疡并肉芽组织急性蜂窝织性炎伴气管纵隔瘘形成于气管插管过程中发生双侧气胸、肺膜下积气、头颈胸部皮下积气,喉头明显水肿”导致缺氧窒息而死亡。
   该尸检报告为随后进行的医疗过错鉴定,奠定了基础,医疗过错鉴定认为,医方在更换气管插管过程中操作不当,是导致患者缺氧窒息死亡的主要原因。
   2、在医疗事故鉴定或者医疗过错鉴定中的作用
    无论是医疗事故鉴定还是医疗过错鉴定,鉴定机构通常要听取医患双方的陈述意见,就相关问题对双方进行询问。作者见过许多患方在鉴定会上的陈述意见,在没有专业人员参加的情况下,患方的陈述意见一般仅仅局限于医方的服务态度、医疗费用等问题,最常见的理由是,“入院的时候好好的,住院以后却病情加重或者死亡了,”把不利的后果直接归结为医疗行为有过错。这样的陈述意见可以说对于鉴定没有任何意义,陈述意见应集中分析医方的诊疗、护理、手术等医疗行为中存在的违反法律、法规、诊疗常规的问题,而审查是否存在违法诊疗常规是重中之重。
   案例:2005年11月27日12时,孕妇贾某孕足月,在其家人的陪同的下住进了某医院。11月28日该医院对贾某实施了剖宫产术+子宫次全切除术,剖宫取出一女婴(死)。术后贾某处于昏迷状态,无自主呼吸,因病情危重,抢救无效于2006年1月6日死亡。最后诊断,“羊水栓塞”。死亡原因:“呼吸循环衰竭”。后委托法医鉴定中心对贾某之女死亡原因进行鉴定。经鉴定“贾某之女系宫内窒息死亡”。
   后患者家属委托作者代理诉讼,作者详细查阅了相关资料,羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞导致出血、休克和发生弥散性血管内凝血等一系列病理改变。是严重的分娩并发症,产妇死亡率高达70%-80%。由此可知,羊水栓塞是产科并发症,临床不易控制,后果严重死亡率较高。
   为了进一步分析院方的医疗行为是否存在过错,作者建议患者家属另行聘请医学专家对病历资料进行全面分析,患者家属采纳了作者的建议,聘请了一位产科专家和一位法医学博士。两位专家对病历资料进行了系统分析后认为:“催产素应用不当是导致患者死亡的原因”
该案先后进行了三次医疗事故鉴定,最终省医学会和中华医学会采纳了专家的意见,鉴定本医疗事故争议属于一级甲等医疗事故,医方承担主要责任。
   3、庭审中的作用
   司法鉴定的“守门人”的职能是防止“垃圾的科学”与“冒牌的专家”进入法庭,这是各国司法鉴定制度产生和构建的首要原则,也是诉讼制度中不可或缺的程序规范和证据规则。〔2〕根据《新民事诉讼法》的规定,对鉴定意见有异议的一方,均可申请鉴定人出庭,并聘请专家辅助人对鉴定意见发表专业意见,还可以对鉴定人进行询问或者质证。专家辅助人的出庭成了对鉴定意见审查的最后一个“守门人”。
   案例:2008年1月2日,原告郑天因“背部不平26年”于被告北京某医院就诊,入院诊断“脊柱后凸畸形”。入院查体背部无疼痛症状,腰椎活动不受限,四肢感觉运动功能正常,肌力及肌张力正常,Cobb角122度,脊柱柔韧性欠佳。
   2008年1月16日,被告为原告行“后路截骨矫形椎弓跟螺钉内固定钛网及椎板植骨融合术”,术中两次矫正(第一次矫正30度,第二次矫正47度),矫正后Cobb角残余约45度。术后原告发现双下肢无知觉,无法运动,随即向大夫反映,大夫立即安排了核磁检查及探查手术。1月17日早晨原告醒来双下肢仍无知觉,不能动,大便失禁,小便潴留,必须通过输尿管导尿。2008年2月4日,行胸椎CT检查,显示T12、L1楔形椎畸形成术后改变,T12、L1后凸畸形,硬膜囊受压。
  本案诉至法院后,由法院委托北京某司法鉴定机构就被告医院的医疗行为是否存在过错以及与原告截瘫的损害后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。该鉴定机构经召开听证会及咨询专家,出具鉴定意见认为:被告医院的治疗及告知存在不足,与原告损害后果之间存在因果关系,过错参与度为40%。
   被告医院对该鉴定文书表示不服,申请鉴定人出庭接受质询。庭审质询中,被告医院的骨科主任首先质疑鉴定人的专业背景,其次就本案中的影像资料解读方法及鉴定结论的理论依据向鉴定人提问,鉴定人并不能给予合理回答,被告医院质疑其鉴定结论的公正性。经过庭审质询,主审法官最终采信了被告医院的意见,以“鉴定意见依据严重不足”为理由重新委托进行司法过错鉴定。〔3〕
   专家辅助人制度改变了我国民事诉讼中鉴定人独霸专家意见制度的格局,在民事诉讼中创造了独具特色的“鉴定人+专家辅助人”二元专家证据制度。〔4〕仅就医疗纠纷案件而言专家辅助人制度的确立,鉴定人出庭制度的完善,将改变医患双方专业知识不对等的局面,为维护医患双方的合法权益提供了制度上的保障。


〔1〕常林:《司法鉴定专家辅助人制度研究》中国政法大学出版社第一版,第189页;
〔2〕常林:《司法鉴定专家辅助人制度研究》中国政法大学出版社第一版,《寻找司法鉴定“守门人”》第Ⅳ页;
〔3〕中国卫生人才网:http://www.21wecan.com/index.html,案例李冬:《专家辅助人在医疗纠纷案件中的运用及思考》;
〔4〕李坤:“论我国专家辅助人制度的构建:以民事诉讼为视角”,中国政法大学2009年硕士学位论文;


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